Hypnose in der Akut- Psychiatrie – österreichische Hypnosegesellschaft

 

Akutpsychiatrie – österreichische Hypnosegesellschaft

Die Akut- Psychiatrie widmet sich Patienten und Patientinnen mit psychiatrischen
Erkrankungen in den mitunter schwierigsten Erkrankungsphasen.
Das Spektrum reicht von Akuten Belastungsreaktionen, Anpassungsstörungen,
Exacerbationen von Bipolaren Erkrankungen und Schizophrenie, Exacerbationen von
Persönlichkeitsstörungen und begleitender Suizidalität bis hin zu (aggressiven)
Verhaltensstörungen bei Demenz oder Intelligenzminderungen.

Das zeitliche Ausmaß der Begleitung erstreckt sich von der Akut- Aufnahmesituation bis
hin zur Unterbringung im Rahmen des Unterbringungsgesetzes. Im Kern des letzteren
stehen 3 Säulen:

1) die akute Selbst- und/oder Fremdgefährdung,

2) die psychiatrische
Erkrankung und

3) die fehlende adäquate Betreuungsalternative.

Dieses Setting stellt Psychiater oftmals vor großer Herausforderungen. Man ist in seinem
Wunsch zu helfen mit Personen konfrontiert welche durch ihre Erkrankung und den
Leidensdruck keine Hilfe sehen bzw. annehmen können, oftmals keinen Weg aus ihrem
Leiden finden; Personen die auf Grund von spezifischen Symptomen in ihrer subjektiven
Wahrnehmung der geteilten Realität entrückt sind und durch all dies in selbst- und/oder
fremdgefährdende Verhaltensweisen (Suizidalität, Aggression nach Außen, Paranoia mit
oder ohne zu Grunde liegender schizophreniformer Erkrankung, manische Größenideen
unterbaut durch einen massiv- überhöhten Antrieb, etc.) kippen. Österreichische Hypnosegesellschaft

Die Bandbreite der modernen Medikamente um diese Erkrankungen zu therapieren,
erlaubt in vielerlei Hinsicht punktgenaue Hilfe. Die Art und Weise wie diese jedoch
appliziert werden kann, die Art und Weise wie dies von den Patienten und Patientinnen
angenommen und als hilfreich erkannte werden kann, die zur Behandlung benötigte Zeit
und Motivation sind jedoch zum großen Teil abhängig von einer Basis: der
therapeutischen Beziehung.

Die Beziehung von Patienten und Patientinnen zum behandelnden Team ermöglicht
Vertrauen obwohl die Paranoia die Wirklichkeit verzerrt. Sie ermöglicht Hoffnung
obwohl die Verzweiflung den zu- Tode- betrübten Abgrund bodenlos und unendlich weit
erscheinend lässt. Sie ermöglicht Hingabe zur Genesung obwohl das Akutpsychiatrische
Setting oftmals Ablehnung auslösen kann. Auch ermöglicht sie später, dass, wenn
Erkrankung wiederkehrend auftreten, vertrauensvoll Hilfe erneut angenommen werden
kann.

Die therapeutische Beziehung ist die Basis einer effizienten Behandlung im
psychiatrischen Kontext. Der erste Kontakt, oftmals in solchen erschwerten Situation, ist
der erste Stein eines Fundamentes. Ist er gut gelegt, stehen die Chancen gut für eine
stabile, tragfähige Beziehung.

Hypnose – österreichische Hypnosegesellschaft
Das Konzept der Hypnose soll an dieser Stelle nicht in ihren Grundlagen erklärt werden,
für dies stehen verschiedene Quellen zur Verfügung.
Es werden im Verlauf spezifische Techniken, Variablen der Kommunikation bzw. deren
Muster und Möglichkeit zur Verwendung im akut-psychiatrischen Setting erklärt
werden.

Grundsätzlich stellt man sich die Frage wie Hypnose in einem Akut- Psychiatrischen
Setting ablaufen soll.
Denn das klassische Bild ist das von einem 1:1 Setting, einem Zeitrahmen von 30-90min
in dem nach einem kurzem Aufbau des Rapports mit der Möglichkeit zum Ankommen,
z.B., in der Praxis eine ritualisierte Induktion abläuft. Inhalt ist dann eine größtenteils
vorher ausgearbeitete, inhaltlich auf therapeutische Bedürfnisse abgestimmte Trance im
geschützten Setting welche schlussendlich langsam beendet wird.

Das Akut-psychiatrische Setting lässt dies alles nicht zu. Abgesehen von den oben
beschriebene Krankheitsbildern begleiten die behandelnde Person Umgebungsfaktoren
wie beengte Räumlichkeiten, eskalierte Situationen im Vorfeld mit dem sozialen Umfeld,
Polizei- und Rettungskontakte, teilweise notwendige körperliche
Beschränkungsmaßnahmen, falsch- gestreute Erwartungshaltungen aus dem Umfeld („sie
müssen ja nur für ein Gespräch an die Psychiatrie mitfahren“), ein größtenteils noch
immer vorhandenes Misstrauen gegenüber der Psychiatrie (gefüttert durch Hollywood,
Laienvorstellungen, individuelle Negativerfahrungen und der Schuld welche sich die
Psychiatrie in der Geschichte, vor allem im Rahmen des Nationalsozialismus, selbst
aufgeladen hat), etc…

Dies alles erfordert eine Flexibilität in der Kommunikation um erkennen zu können,
welche Art der Kontaktaufnahme die optimale Entwicklung der therapeutischen
Beziehung zulässt. Und genau hier könne Elemente der hypnotischen Kommunikation
helfen, da sie erlauben verschiedene Parameter zu modulieren um genau dies zu
erreichen.
Nicht umsonst sind Hypnose und vertiefende ärztliche Kommunikation zwei Seiten des
selben Würfels.
Ein Wort der Vorsicht: keine „Technik“ kann ein aufrichtiges Interesse an einem
Gegenüber vortäuschen. Die Basis in der Psychiatrie in der heutigen Zeit muss ein
respektvolles Akzeptieren meines Gegenübers sein mit Wahrung der
Eigenverantwortlichkeit und Eigenwirksamkeit. Wenn diese Einstellung nicht vorhanden
ist, wird keine Technik der Welt die hochsensible Wahrnehmung von Menschen in
Ausnahmesituation umgehen und die Techniken können nicht ihr volles Potential
entfalten.

Rapport- Bildung
Rapport bedeutet umgangssprachlich „auf einer Wellenlänge sein“ und kann sich auf
zwei oder mehrere Menschen beziehen.
Bei gegebenen Rapport zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient fällt die ehrliche, auf
Vertrauen basierende Kommunikation, die die Voraussetzung für eine möglichst effektive
Therapie ist, bedeutend leichter. Vertrauensvolle Kommunikation erleichtert den Fluss
von Information und diese Information kann für eine gezielte Diagnose, Therapieauswahl
sowie zum Feedback über Erfolg bzw. Misserfolg und notwendigen Modifikationen,
benutzt werden. Somit kann ein guter Rapport als Basis für jede optimale Arzt- Patienten-
Kommunikation gesehen werden.

In der Akut- Psychiatrie ermöglicht aufgebauter Rapport das gemeinsame, sinnvolle
Entscheiden über eine zielgerichtete Behandlung in der akuten Erkrankungsphase sowie
der Wahl des optimalen Settings.
Als Beispiel sei erwähnt der Unterschied zwischen einer oralen freiwilligen Medikation
und unfreiwilliger parenteraler Medikation. Beide Variaten gehen in die Richtung der
Behandlung der Krankheitssymptomatik, nehmen wir als plakatives Beispiel Paranoia mit
Vergiftungs- und Verfolgungsideen bei einer exacerbierten schizophreniformen
Erkrankung. Egal ob orale oder parenterale Medikation, beide behandeln die
Symptomatik.

Für das subjektive Erleben, die individuelle Verarbeitung und der weiteren Compliance
bzw. Adhärenz ist es jedoch entscheidend ob die Person sich selbst als angenommen,
wertgeschätzt und unterstützt erlebt mit einem Setting in dem sie selbst mitentscheidet
wie die Behandlung gestaltet wird und der Kernpunkt beider Seiten ist dass es ihr besser
geht oder ob es ein unverständiges Umfeld gibt dass auf direktive Art und Weise
Entscheidungen über einen hinweg trifft und man bis zum Wirkbeginn der Medikation
dem Gefühl ausgesetzt ist, dass es sich hier um einen Prozess gegen einen handelt.
Die grundlegende Einteilung in den Techniken der Rapport- Bildung erfolgt in kognitive
(geistige Vorgänge, Ideen, „Mappe der Wirklichkeit“, etc.) und körperliche
(Körperhaltung, Bewegungen, Intensitäten wie Geschwindigkeit von Bewegungen,
Lautstärke von Äußerungen, Rhythmen, etc.) Aspekte.

Einzige Grundvoraussetzung für beide Bereiche ist die Sichtbarkeit/Wahrnehmbarkeit.
Denn das was außerhalb meiner Wahrnehmung liegt kann ich nicht bewusst erkennen.
Körperliche Aspekte sind fast alle sichtbar, hier ist die Wahrnehmungsfähigkeit lediglich
von dem Ausmaß der Schulung und Erfahrung des durchführenden Personals abhängig.
Beispielsweise ist es für Anfänger oft schwierig, subtile Veränderungen im Hautkolorit
von Patienten zu erkennen, die mit mentalen Prozessen einhergehen. Jedoch ist es von
Anfang an ersichtlich, wenn ein Person mir gegenüber seine Körperposition ändert, eine
Grimasse zieht, hochrot oder aschfahl im Gesicht wird. Körperliche Aspekte des Rapport-
Aufbaus umfassen Anpassung der Körperhaltung, etc..
Kognitive Prozesse sind an sich nicht ersichtlich, jedoch kann ihr Ausdruck in Sprache,
Veränderung der Körperposition (Körpersprache), etc. erkannt werden. Hier muss so gut
wie möglich eine Interpretation des Gesehenen durch die behandelnde Person vermieden
werden um ein Verfälschen der Information zu verhindern.

Beispielsweise sollte ein Wechsel der Körperposition von Armen an der Seite hin zu
verschränkten Armen nicht automatisch als „Verschließen“ gedeutet werden. Joe Navarro
beschreibt in „What every body is saying“, dass jede plötzliche Veränderung in
Bewegung/Position eine Gehirnaktivität reflektiert. Jedoch kann niemals eine
Generalisierung (z.B. verschränkte Arme bedeuten immer Verschließen) als gültig
angesehen werden, im besten Fall nur als wahrscheinlich.

Aktives Zuhören – österreichische Hypnosegesellschaft
Dies stellt keine hypnotische Technik per sé dar, soll aber ob der Wirksamkeit und
praktischen Anwendbarkeit trotzdem hier inkludiert werden:
Sie stammt von Carl Rogers, wird auch „Paraphrasieren“ genannt: hierbei wird der
Patientin/dem Patienten zugehört und anschließend mit Phrasen wie „Was sie mir sagen
wollen ist…“, „Wenn ich sie richtig verstanden habe…“, „Lassen sie mich sehen ob ich
das jetzt richtig verstanden habe, sie meinten…“ eine persönliche Summation
wiedergegeben, die aber nicht nur den Wortlaut und Inhalt an sich (sachlicher Inhalt)
umfassen muss, sondern auch Interpretationen hinsichtlich Emotionen, Bedürfnisse, etc.
inkludieren kann und auf einer ehrlichen Empathie für das Sein des Gegenübers und
authentische Annahme des Gebotenen beruht.
Dies ermöglicht einerseits das Vermitteln der interessierten und respektvollen
Aufmerksamkeit, andererseits kann beispielsweise eine Herausforderung der
individuellen Sichtweise der Situation gestartet werden und so ein Dialog eröffnet
werden. Durch die interpretative Natur der Frage, ist es jederzeit möglich, durch die
Patienten/ -innen korrigiert zu werden, wodurch ein tatsächliches Geben und Nehmen im
Austausch entsteht und eine autoritäre Grundhaltung vermieden wird.
Das Erweitern um Interpretationen hinsichtlich Emotionen, Bedürfnisse, etc. ermöglicht
den Patienten/ -innen die Meta- Position des medizinischen Personals zu nutzen, um so
Symptome zu beleuchten.

Als Beispiel kann eine junge Dame angeführt werden bei der es im Rahmen einer
Persönlichkeitsstörung und Politoxikomanie zu einer psychotischen Episode mit
Paranoia, größtenteils zerfahrenem bzw. ausschweifendem Gedankenductus und
produktiver (optisch und akustisch) Symptomatik kam. Sie beschrieb Verfolgungs- und
Beobachtungsideen, welche sich bis in den klinischen Kontext zogen.
Eine simple Intervention wie „Sagen Sie mir bitte ob ich dies alles richtig verstanden
habe: sie erkannten, dass seit x Tagen diese Symptome = [zusammenfassende Wiedergabe
der psychotischen Symptomatik] neu aufgetreten sind; für mich erscheint dies eine sehr
belastende Lebenssituation. So wie sie mir dies auch jetzt erzählen erscheinen sie mir
auch sehr belastet, habe ich das korrekt wahrgenommen?“ ermöglichte eine
Kontaktaufnahme.

Die Belastung war manifest durch ein weinerliches, affektlabiles Gemüt und
korrespondierende Vitalwerte (Blutdruck und Herzfrequenz). Die Feedbackschleife
ermöglichte jedoch ein empfundenes Gehört-werden und Angenommen-werden bei
gleichzeitig möglicher Reflexion der eigenen Situation und erlaubte der Patientin Hilfe
anzunehmen, was initial auf Grund einer hohen Ambivalenz und Misstrauen kaum
möglich war.

Allgemeines Formulieren – österreichische Hypnosegesellschaft
Bereits im Beispiel am Ende des Aktiven Zuhörens zusätzlich verwendet wurde eine
Variante des allgemeinen Formulierens.
Dies beschreibt ein Sprachmuster, basierend auf Arbeiten von Erickson, Bandler &
Grinder, das unspezifische Inhalte verwendet, Worte ohne klaren Referenzindex, um eine
maximale, individuelle Assoziation zu ermöglichen. Hier zeigt sich vor allem der Wert in
der initialen Kontaktaufnahme und Anamneseerhebung, da es eine wertschätzende
Kontaktaufnahme ermöglicht und eine vertiefende Exploration hinsichtlich Gedanken
und Emotionen darstellt.

Das vorigen Beispiel „Sagen Sie mir bitte ob ich dies alles richtig verstanden habe: sie
erkannten, dass seit x Tagen diese Symptome = [zusammenfassende Wiedergabe der
psychotischen Symptomatik] neu aufgetreten sind; für mich erscheint dies eine sehr
belastende Lebenssituation. So wie sie mir dies auch jetzt erzählen erscheinen sie mir
auch sehr belastet, habe ich das korrekt wahrgenommen?“
Hier wird Belastung als Wort ohne genauen Referenzindex verwendet, ebenso
Lebenssituation. Beide Formulierungen ermöglichen dem Gegenüber gehört zu werden
(Man erkennt das mein Leben momentan schwierig ist, ohne zu spezifizieren ob ein
Drogenkonsum, ein psychotisches Erleben, eine zerrüttete Familiensituation im Vorfeld
mit multiplen Konflikte, etc. gemeint ist) bzw. auch korrigierend zu antworten (Ein Bsp.
wäre „Ich fühle mich nicht nur belastet, nein, ich fühle mich sehr zornig, ängstlich,
verzweifelt, etc.“)

Eine Variation mit noch mehr Distanz zum persönlichen Geschehen wäre die
Formulierung „Wenn andere Menschen mir solch eine Geschichte erzählen wären sie
vielleicht sehr belastet.“ bzw. „Wenn sie mir beschreibend wie sie sich jeden Tag verfolgt
fühlen sobald sie die Straße betreten, auch die Wohnung schon beobachtet wird, kann
dies bei so manchem Angst, Wut, etc. auslösen“, letzteres als Bsp. mit Paraphrasieren und
einer allgemeinen Formulierung.

Dadurch ist es bei korrekter Anwendung möglich, ein offenes Gespräch zu ermöglichen
und dem Gegenüber in seiner Ausnahmesituation anzunehmen. Es kann gelingen ein
Gefühl des Verständnisses und des ehrlichen Interesses zu vermitteln, welches als Basis
vorhanden sein muss, und dann auch vermittelt werden kann, obwohl Symptome wie
Paranoia, produktives Sensorium, etc. vorhanden sind.
Die dadurch ermöglichte Korrigierbarkeit der Sichtweise der behandelnden Person ist
hier essentiell.

Ja- Setting
Milton Erickson entdeckte in seiner Prozess- orientierten Arbeitsweise, dass eine Reihe
von Fragen, unabhängig von ihrem Inhalt, die mit „Nein“ beantwortet wurden, etwaigen
Widerstand (gegen die therapeutische Arbeit) möglicherweise entluden bzw., wenn der
Inhalt (der Fragen) komplett von dem Therapie- Setting unterschieden war, diesen dorthin
(und somit weg von der Therapie) verschoben.
Wurden mehrere Fragen hintereinander gestellt, die ein „Ja“ zur Antwort erzeugten,
zeigte sich die Tendenz zum Aufbau eines „Ja“- Assoziationsnetzes, das weitere
Antworten mit „Ja“ begünstigte bzw. positive Assoziationen zum besprochenen Thema
(beispielsweise Entspannung, Konzentration, Arbeitspotential, etc.) kreierte.
Laut Stefan F.M. Dittrich „wird sein (des Patienten) Unbewusstes sich daran gewöhnt
haben, uns recht zu geben. Es hat gelernt, dass wir die Wahrheit sagen und dass das, was
wir sagen, stimmt. Somit nimmt es dann auch in Trance bereitwillig an, entspannt zu sein,
nicht mehr rauchen zu wollen, oder Flugangst ablegen zu können. Es wir allmählich auch
solche Aussagen von uns akzeptieren, die momentan nicht überprüfbar sind und sein
Möglichstes tun, um diese in die Tat umzusetzen.“
Zusammenfassend ist es wahrscheinlicher, dass spätere Antworten mit „Ja“ beantwortet
werden und ein „Yes/Ja“- Setting wurde geschaffen.

Dieses Prinzip kann gemeinsam mit den Prinzipien der Rapport- Bildung ausgezeichnet
in der Patienten- Interaktion verwendet werden. Stefan F.M. Dittrich beschreibt in seinem
Buch „Die 10 Gebote der Hypnose“ Fragen, mit denen ein Ja- Setting geschaffen werden
kann: „Haben sie gut her gefunden? Möchten sie sich setzen? Darf ich ihnen ein Glas
Wasser anbieten? Würden sie gerne mehr darüber erfahren? Wäre es nicht schön wenn ihr
Problem bereits gelöst wäre? Sitzen sie bequem?“, etc..
Diese, sowie beliebig viele weitere, in der normalen Interaktion durchaus üblichen
Kommunikationsmuster, können von Ärzten, therapeutischem und pflegerisch- tätigem
Personal benutzt werden, um vorteilhafte Bedingungen für Therapieempfehlungen zu
schaffen.

Beispielsweise könnte ein Ja- Setting die Basis für die Annahme von akuten
Therapieanpassungen, Bereitschaft zur stationären Therapie, etc. schaffen, indem es
sorgfältig aufgebaut wird, bevor Änderungen bzw. Interventionen vorgeschlagen werden.
Hierbei handelt es sich keinesfalls, vor allem nicht in der Akutpsychiatrie, um ein
sprachliches Instrument um Veränderung zu erzwingen oder jemanden zu „überreden“.
Vielmehr ist es als Technik zu sehen, um mittel- bis langfristige, thematisch- gewichtete
Assoziationsnetze aufzubauen die, z.B., Adhärenz und Compliance fördern wenn
begleitende positive Erfahrungen im Behandlungsverlauf gemacht werden.

Einstreutechnik
Milton Erickson zeigte bereits 1966, dass gesamte therapeutische Sitzungen ohne die
formelle Induktion einer Trance durchgeführt werden können. Dazu nutzte er die
Einstreutechnik, bei der in den normalen Gesprächsverlauf Worte, aber auch Gesten,
Intonationen, etc. eingeflochten werden, die Assoziationen im Patienten, bzw. seinem
Unbewussten, hervorrufen sollen.
Im Band „Hypnotherapie“ wird der Satz „Sie können diese Gefühle so frei beschreiben,
wie sie wollen.“ Hier soll das markierte Wort „frei“ Verbindungen mit den Gefühlen
herstellen, die der Patient/die Patientin damit verbindet, und so etwaige Bedürfnisse der
Enthüllung verstärken. Es bleibt jedoch durch die Formulierung mit „können“ eine Wahl
bestehen. Dadurch gibt es keinen Ansatzpunkt für Widerstand gegen die Therapeutin/den
Therapeuten.

Zwei der wirksamen Mechanismen sind laut Erickson und Rossi:

⁃ Indirektes assoziatives Fokussieren
⁃ Als Beispiel wird angeführt, wenn ein Patient Probleme mit seiner Mutter hat,
dass allgemein über Mütter oder die Mutter des Therapeuten, eines Bekannten,
etc. gesprochen werden kann.
⁃ Der zugrunde liegende Prozess wird als transderivationales Modell bezeichnet.
Dieses basiert auf dem assoziativen Unbewussten und besagt, dass jede
sensorische Information die aufgenommen wird automatisch mit dem bestehenden
Modell der Wirklichkeit (heißt hier gemachte Erfahrungen und daraus gezogene
Schlüsse bzw. Erkenntnisse) verglichen wird.
⁃ Somit kann beim oben genannten Beispiel das Gespräch über Mütter die
bestehenden Assoziationen des Patienten aktivieren und Erkenntnisse über Mütter
im Allgemeinen zu neuen Erkenntnissen bzgl. seiner eigenen führen.

⁃ indirektes ideodynamisches Fokussieren
⁃ „Ideodynamische Reaktionsbereitschaft“ wird von Erickson und Rossi als
Fähigkeit „Gedanken unabhängig von bewusster Intentionalität in eine
tatsächliche Erfahrung von Bewegung, Empfindung, Wahrnehmung, Gefühlen
usw. umgewandelt werden können“ verstanden.
Die Grundfunktion der beiden Mechanismen, wie auch für ideosensorische und
ideoaffektive Prozesse, ist die selbe: etwas das beobachtet, diskutiert, erlebt oder auf jede
andere Art und Weise in die Gedanken und Erlebniswelt gelangt, wird über Assoziationen
in Bezug auf eigene Lernschritte und Erfahrungen neu bewertet.
Beispielsweise können in ärztlichen Gesprächen, wie in „Hypnotherapie“ vorgeschlagen,
ganze Gespräche, z.B., mit Worte, Begriffen, Gesten, etc. die Entspannung,
Wohlbefinden, etc. versetzt werden, um so etwaigen Leidensdruck bei Patienten zu
mindern.

Autor – österreichische Hypnosegesellschaft:
Dr.med.univ. Harald Hofer
Assistenzarzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum Klagenfurt
Psychotherapeut in Ausbildung
harald.hofer@hotmail.com

Quellen
Unterbringungsgesetz
https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?
Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=10002936

Hypnose Grundlagen:
⁃ https://oegmh.at/
⁃ Struktur und Magie 1+2, Bandler und Grinder
⁃ Therapie in Trance, Bandler und Grinder
⁃ Hypnotherapie, Erickson & Rossi
⁃ Hypnose Induktion, Erickson & Rossi
⁃ Hypnose erleben, Erickson & Rossi

Sonstige Literatur
Navarro J, Karlins M. What every BODY is saying: An ex-FBI agent’s guide to speedreading
people. 1st ed. New York, NY: Collins Living; 2008
Ja- Setting
1 Erickson MH, Rossi SL, Rossi EL. Hypnose: Induktion – psychotherapeutische
Anwendung – Beispiele. 6th ed. Stuttgart: Pfeiffer bei Klett-Cotta; 2004. (Leben
lernen; vol 35).

– österreichische Hypnosegesellschaft

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